騙取超1200萬元，中醫(yī)館為何成醫(yī)保詐騙“流水線”？

  虛假診療，套取黨參、鹿茸等貴重藥材，騙取醫(yī)保基金超過1200萬元……前不久，上海警方會同醫(yī)保部門成功搗毀了一個以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲120多人。

  騙保是如何發(fā)生的？醫(yī)保詐騙“流水線”呈現(xiàn)哪些犯罪特點(diǎn)？新華社記者進(jìn)行了追蹤。

  兩年多時間騙保記錄5萬余條

  去年7月，上海市公安局刑偵總隊(duì)與市醫(yī)保局、虹口分局刑偵支隊(duì)聯(lián)合排查發(fā)現(xiàn)，上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部醫(yī)保報(bào)銷記錄存在大量重復(fù)開藥與理療項(xiàng)目，不少開藥記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員所為。警方推測存在騙取醫(yī)�；�金嫌疑。

  “經(jīng)過偵查，我們鎖定了醫(yī)院職工趙某。他和配偶只有40多歲，卻頻繁就診，半年內(nèi)就診超過300次。”虹口分局刑偵支隊(duì)副支隊(duì)長于碧波說。

  此外，趙某每周帶人來這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上海三針堂中醫(yī)館就診，半年來幾乎從不間斷。專案組民警調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某在內(nèi)的多名人員駕駛專用商務(wù)車，在上海不同地點(diǎn)集中接人，送到上述兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  “這些人被統(tǒng)一帶到診室，但身著白大褂的工作人員并未進(jìn)行問診，直接開具繳費(fèi)單要求其簽字。”辦案人員說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員還通過“黃牛”租借他人醫(yī)�？▉硖撻_診療記錄等。

  經(jīng)比對，同一時間內(nèi)，就診記錄顯示有十幾人，但實(shí)際就診只有兩三人。“這部分憑空出現(xiàn)的就診記錄就是‘卡到人不到’。”辦案人員告訴記者。

  警方在涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)查獲大量虛假診療的診療單。（受訪單位供圖）

  經(jīng)調(diào)查，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際控制人為嚴(yán)某，其名下還有一家中藥飲片廠。嚴(yán)某聯(lián)合機(jī)構(gòu)股東、高管，以業(yè)績和升職等為由，威逼誘導(dǎo)職工虛開大量診療項(xiàng)目，并利用中藥飲片廠套取貴重藥材。“開出來的黨參、鹿茸等貴重藥材被私吞，再用價值不到1%的廉價藥材串換。”于碧波說。

  經(jīng)初步查明，該團(tuán)伙兩年多時間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達(dá)1200余萬元。目前，嚴(yán)某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

  團(tuán)伙式作案、全鏈條造假

  記者了解到，犯罪嫌疑人嚴(yán)某等醫(yī)院管理層與“黃牛”、參保人等內(nèi)外勾結(jié)，團(tuán)伙式作案、全鏈條造假，犯罪手法極具隱蔽性。

  ——小利誘惑，引誘中老年參保人。據(jù)悉，嚴(yán)某等犯罪嫌疑人與“黃牛”長期合作，主要招攬50歲到80歲的中老年參保人虛假就診。

  “這些‘黃牛’大多在中醫(yī)館和養(yǎng)生店工作，平時接觸到的中老年人較多。他們會主動跟中老年人搭訕，提供情緒價值，等熟絡(luò)之后，再以贈送推拿服務(wù)、免費(fèi)中藥、百元左右好處費(fèi)等，引誘中老年人幫忙‘配合看病’。”辦案人員說，有的“黃牛”會以每月數(shù)百元的價格向中老年人長期租用醫(yī)�？�。

　　警方查獲的大量醫(yī)�？�，系犯罪團(tuán)伙向參保人租借使用。（受訪單位供圖）

  ——手段專業(yè)，利用監(jiān)管難點(diǎn)。中醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目全鏈條、全流程監(jiān)管難度較大，犯罪嫌疑人正是看準(zhǔn)了這一點(diǎn)，多開虛開各類理療服務(wù)，套取貴重藥材。

  “例如灸法、拔罐、推拿以及一些特殊療法的中醫(yī)理療項(xiàng)目，很難對是否服務(wù)、服務(wù)次數(shù)等，做到完全留痕、全量監(jiān)管。”于碧波說，中藥熬制過程中，實(shí)際用了哪些藥材、藥材等級如何、具體生長年限、不同藥材搭配比例，也存在一定的監(jiān)管難度。

  ——制造假象，企圖掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黃牛”和司機(jī)將部分參保人帶入醫(yī)院，通過公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號、進(jìn)入診室、簽字交費(fèi)等環(huán)節(jié)，營造一種參保人在醫(yī)院真實(shí)就診的假象。

  此外，犯罪嫌疑人私吞名貴藥材后，通過嚴(yán)某名下的中藥飲片廠，將串換的廉價藥劑郵寄出去，做到快遞留痕。

  協(xié)同防范新型醫(yī)保詐騙

  醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。受訪人士表示，要緊盯重點(diǎn)人群和問題多發(fā)領(lǐng)域，多部門協(xié)同治理，對各類騙取醫(yī)�；�金的新型違法犯罪重拳出擊、嚴(yán)查嚴(yán)打。

  據(jù)了解，國家醫(yī)保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項(xiàng)行動，并針對誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為，將于10月至12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動。

  于碧波表示，要根據(jù)醫(yī)保詐騙出現(xiàn)的新情況新特點(diǎn)進(jìn)行全鏈條打擊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等圍繞虛假診療定期自查自糾，相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，盯牢重點(diǎn)人群和假病人、假病情、假票據(jù)等異常情況。

  “加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)動，暢通信息互享，打好監(jiān)管‘組合拳’。”上海市醫(yī)保局行政執(zhí)法處處長龔波說，綜合運(yùn)用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)應(yīng)用，建立健全智能監(jiān)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全要素監(jiān)管，強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接等懲罰手段。

  “沒有參保人的參與，不法分子難以達(dá)到目的。”上海市公安局刑偵總隊(duì)五支隊(duì)民警陳領(lǐng)表示，近年來的醫(yī)保詐騙案件中，大量參保的中老年人參與其中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。“出借醫(yī)�？▽儆谶`法行為，或?qū)⒊袚?dān)法律責(zé)任，大家務(wù)必提高法律意識，不要貪圖小利，抱有僥幸心理。”